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第八章 成也细节败也细节（第2页）

今年北京车展期间，比亚迪宣布自己有可以使中国自主品牌汽车超越国外汽车品牌的强大秘密“核武器”，而这个神秘的“核武器”也就是比亚迪去年在第九届高交会前夕宣布的“全球第一款可以用于汽车充电的铁电池”。但外界对“铁电池”专利的质疑一直没有平息。据了解，所谓“铁电池”，也就是“磷酸铁锂”，据公开的报道称，该专利的拥有者是美国德州大学。德州大学现在正与Ｂ＆Ｄ和全球最大的磷酸铁锂电池供应商进行专利诉讼，控告其在未获得电池技术授权的情况下制造与销售侵权商品，并牵扯到了美国、加拿大、德国甚至日本，这场国际官司仍在继续。

业内人士分析认为，“铁电池”专利的国际官司虽然仍在进行中，但由于与富士康的持续诉讼，引发了比亚迪内部强烈震荡，多米诺骨牌效应开始凸显，比亚迪正面临着各方面的压力和问题。

在企业快速发展的过程中，不可避免地存在许多漏洞和隐患，而这些漏洞和隐患能否及时得到解决将决定企业的生死存亡。这就要求企业应该做到“防微杜渐”，在隐患刚出现时就加以制止，而不是任其发展。

多米诺骨牌效应告诉我们：一个很微小的力量能够引起的或许只是察觉不到的渐变，但是它所引发的却可能是翻天覆地的变化，所以不要忽视企业经营管理中的任何一个细小环节，因为再小的问题也可能最终使企业毁于一旦。

智慧悟语

企业经营管理中的各个环节都是相通的，任何一个环节出了错都也可能波及其他环节，最终使企业毁于一旦，这就要求企业及时处理好各个细小环节中存在的问题。

80。蝴蝶效应：防微杜渐，从初始阶段着手

定律概述

美国气象学家爱德华·罗伦兹1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应，“一个气象学家提及，如果这个理论被证明正确，一个海鸥扇动翅膀足以永远影响气候变化。”在以后的演讲和论文中他用了更加有诗意的蝴蝶。对于这个效应最常见的阐述是：“一只蝴蝶在巴西轻拍翅膀，可以导致一个月后德克萨斯州的一场龙卷风。”此效应说明，事物发展的结果，对初始条件具有极为敏感的依赖性，初始条件的极小偏差，都也可能引起结果的极大差异。

“蝴蝶效应”之所以令人着迷、令人激动、发人深省，不但在于其大胆的想象力和迷人的美学色彩，更在于其深刻的科学内涵和内在的哲学魅力。从科学的角度来看，“蝴蝶效应”反映了混沌运动的一个重要特征：系统的长期行为对初始条件的敏感依赖性。

经典动力学的传统观点认为：系统的长期行为对初始条件是不敏感的，即初始条件的微小变化对未来状态所造成的差别也是很微小的。可混沌理论向传统观点提出了挑战。混沌理论认为在混沌系统中，初始条件的十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态都可能造成极其巨大的影响。我们可以用在西方流传的一首民谣对此作形象的说明。这首民谣说：“丢失一个钉子，坏了一只蹄铁；坏了一只蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，伤了一位骑士；伤了一位骑士，输了一场战斗；输了一场战斗，亡了一个帝国。”

马蹄铁上一个钉子是否会丢失，本是初始条件的十分微小的变化，但其“长期”效应却是一个帝国存与亡的根本差别。这就是军事和政治领域中的所谓“蝴蝶效应”，听起来有点不可思议，但是确实能够造成这样的恶果。一些看似极微小的事情，却有可能造成集体内部的分崩离析，所以作为管理者，一定要防微杜渐，否则，悔之晚矣。

今天的企业，其命运同样受“蝴蝶效应”的影响。消费者越来越相信感觉，所以品牌消费、购物环境、服务态度等等这些无形的品质标准都会成为影响他们选择的因素。所以只要稍加留意，我们就不难看到，一些管理规范、运作良好的公司在他们的公司理念中都会出现这样的句子：

“在你的统计中，如果100名客户里，只有一位不满意，你可以骄傲地称自己只有1%的不合格，但对于该客户而言，他得到的却是100%的不满意。”

“你一朝对客户不善，公司就需要10倍甚至更多的努力去补救。”

“在客户眼里，你代表公司”。

今天，能够让企业命运发生改变的“蝴蝶”已远不只“计划之手”，随着中国联通加入电信竞争、私营企业承包铁路专列、南京市外资企业参与公交车竞争等新闻的出现，企业坐而无忧的垄断地位日渐势微，开放式的竞争让企业不得不考虑各种影响发展的潜在因素。

精简机构、官员下岗、取消福利房等措施，让越来越多的人远离传统的保障，随之而来的是依靠自己来决定命运。而组织和个人自由组合的结果就是：谁能捕捉到对生命有益的“蝴蝶”，谁就不会被社会抛弃。

曾经名噪一时的三株口服液因为忽略媒体报道的负面影响而招致覆灭，也是蝴蝶效应的最好例子。

曾几何时，在国内保健品行业夺目耀眼的三株集团，在短短的三年时间里，销售额提高了64倍，达到80亿，打造出了无比辉煌的保健品帝国，销售网络遍布全国，触角直达各个村镇。总裁吴炳新曾自豪地说：“中国第一大网络是邮政网，第二大网络就是三株网。”但是，一个常德事件，一篇“八瓶三株口服液喝死一个老汉”的报道，便使拥有15万员工的三株集团轰然倒下。

当时，三株赌气要打赢“常德事件”官司，结果因小失大，最终使企业一蹶不振。

对于企业来说，1%的错误可能导致100%的失败，一个微小的变化经过不断的放大，最终的后果是不可想象的。一个看似微小的危机，如不加以处理，可能会由小到大，加速发展，甚至造成连锁反应，表现为从初始的经济损失到多年苦心经营的品牌形象和企业信誉严重受损。蝴蝶效应告诉我们：企业在发展过程中一定要防微杜渐，以避免因管理瑕疵不断扩大而导致重大的挫折。

智慧悟语

初始条件的十分微小的变化经过不断放大，对其未来状态会造成极其巨大的影响，企业在发展过程中一定要防微杜渐，以避免因管理瑕疵不断扩大而导致重大的挫折。

81。海恩法则：把问题消灭在萌芽阶段

定律概述

海恩法则是涡轮飞机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起先兆以及1000起事故隐患。虽然这一分析会随着飞行器的安全系数和飞行器的总量变化而发生变化，但它确实说明了飞行安全与事故隐患之间的必然联系。当然，这种联系不仅仅表现在飞行领域，在其他领域也同样发生着潜在的作用。按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。

2008年04月28日4时41分，北京开往青岛的T195次列车运行到胶济铁路周村至王村之间时脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次列车相撞。这是新中国成立以来最大的一起列车相撞事故，造成72人死亡，416人受伤。

国务院“4·28”胶济铁路特大交通安全事故调查组认为，胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故，济南铁路局在这次事故中暴露出两点突出问题：一是用文件代替限速调度指令，二是漏发临时限速指令，从而造成事发列车在限速80公里的路段上实际时速居然达到了131公里。这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。

调查结果让我们在哀痛中有了一个清醒的认知——这次惨剧是“海恩法则”的一次以生命和鲜血为代价的反应，若干小小的问题因量的累积而质变，最终瓦解了高耸的安全屏障，事故的发生不是没有预兆，只是没有察觉。

逝者已矣，胶济悲歌仍然在我们耳旁萦绕，然而，血的教训是否能让我们对企业的运营安全有所警觉，意识到“脱线”的危险也在时刻威胁着企业这部呼啸前行着的列车的安全？深刻研读海恩法则来防患于未然，或许就是企业健康成长的唯一依赖。

从管理学的角度来看，下级永远是没有错的，错的是上级给了他们犯错的机会和空间；人永远是不会错的，错的是制度和流程的缺陷提供了悲剧发生的土壤。因此，当事故发生时，关键的并不是追究到底是人为的责任还是上天惹的祸，重要的是重新检讨我们的制度是否完善、流程是否清晰、执行是否到位。犯错并不可怕，可怕的是重复地犯同样的错误，而无数细小的错误累积起来，往往就能让一个企业万劫不复。

在新环境下，企业领导人和经理们遇到的最具挑战性的问题已经不是“我们怎样才能成功”，而是“我们怎样才能一直成功”，或者换句话说，是“我们怎样才能不犯错、少犯错”。企业其实是个非常脆弱的系统，使命决定远景，远景决定战略，战略决定组织，组织决定资源的分布以及人财物的使用效率，因此一错就会引起连锁反应，导致全盘皆错、满盘皆输。

胶济悲歌如同一记警钟，不仅震众人对列车安全的关注，其余音更撩起了对企业这辆更为高速的列车的深思。安全运营已成为企业苦苦思索并殷殷追寻的“金钟罩”，而在安全工程科学研究中总结出的“海恩法则”正好是这一盖世神功的心法秘籍。

“海恩法则”以明确的数据和事实告诉我们，严重事故是由轻微事故、事故未遂先兆和事故隐患所引发造成的，而这些事故是可以预防、控制的。因为，事故隐患是能够通过人们的努力来消除的。就拿号称“头号杀手”的道路交通事故来说，基本上都是因闯红灯、酒后驾车、车况不佳（如刹车不灵）、超载等隐患导致，而这些隐患也都是可以预防和消除的。